高脂血症

也是血脂异常的俗称，是最常见的不良生活方式带来的现代生活病。高脂血症是指血清中总胆固醇（TC）或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-ch）、三酰甘油（TG）升高，或同时存在高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch）的降低。

调节血脂的药物的作用是使TC、LDL-ch、TG水平降低，同时轻度升高HDL-ch。他汀类药物是羟甲基戊二酰辅酶A（ HMG-CoA）还原酶抑制剂的简称，属于调节血脂药。

他汀类药物口服后，在体内被水解成β羟基酸代谢物而发挥作用，抑制羟甲基戊二酰辅酶还原酶。该还原酶可催化羟甲基戊二酰辅酶传转化为甲基戊酸（为胆固醇的前体物），从而使内源性胆固醇合成减少。胆固醇合成的减少可触发肝脏代偿性地增加LDL的摄取，使血脂下降，降低血浆TC、LDL的水平，同时也能降低TG的水平，增加HDL。

临床常用的他汀类药物有洛伐他汀（美降之）、辛伐他汀（舒降之）、普伐他汀（普拉固）、氟伐他汀（来适可）、阿托伐他汀（立普妥）、瑞舒伐他汀（可定）和匹伐他汀等。由于每种他汀类药物的化学结构不同，其理化性质也各有特点，所以在药理作用、适应证、用法用量、不良反应等方面各有差异。

代次不同

第一代包括洛伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀。

洛伐他汀最初自土曲霉菌培养液中分离而得。

辛伐他汀是通过对洛伐他汀进行结构改造后得到的半合成品。二者均为非活性内酯环型药物，脂溶性较强，本身无活性，需要在体内代谢成相应的开环结构后才能起效。

普伐他汀亦是通过对洛伐他汀的结构改造而得，但是以盐的结构存在，属于开环羟基酸型，水溶性较强，本身即为活性药物。

第二代包括氟伐他汀，是第一个全人工合成的他汀类药物，结构与前三种他汀类明显不同，是以氟苯取代吲哚环的甲羟戊酸内酯而得的衍生物，无需代谢转化就具有药理活性。

第三代为人工合成的对映体，包括阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。

阿托伐他汀与氟伐他汀一样，均含有氟苯环和氮杂环。二者与洛伐他汀和辛伐他汀相比，水溶性增加，脂溶性降低。

瑞舒伐他汀为氨基嘧啶衍生物类，亦兼有水溶性和脂溶性。

匹伐他汀是新一代他汀类药物，通常以钙盐的形式存在，于 2009 年在中国上市，该药在他汀类药基本结构中引入氟苯基和环丙基烷基侧链，更加增强了调节和改善 HMG-CoA 抑制剂的作用。

水溶性、吸收率不同

洛伐他汀和辛伐他汀的结构是内酯环3型，亲脂性较强，口服吸收率低，须在肝脏中水解成为开环羟基酸型才能发挥药理作用。

受食物影响，与食物同服可增加吸收。普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀的结构是开环羟基酸型，水溶性较强，而且氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀兼具脂溶性和水溶性，具有较高的吸收率，一般不受食物影响。

适应证不同

①洛伐他汀和辛伐他汀用于原发性高胆固醇血症，也用于合并有高胆固醇血症和高甘油三酯血症，而以高胆固醇血症为主的患者。

②普伐他汀降低胆固醇的作用较明显，但对甘油三酯基本没有降低作用。

③ 氟伐他汀具有直接抑制动脉平滑肌细胞增殖，延缓内膜增厚的功能。用于饮食控制无效的高胆固醇血症。

④ 阿托伐他汀用于原发性高胆固醇血症、混合型高脂血症或饮食控制无效杂合子家族型高胆固醇血症患者。

⑤ 瑞舒伐他汀用于高脂血症和高胆固醇血症。

⑥ 匹伐他汀用于高胆固醇血症，家族性高胆固醇血症。

用法和用量的不同

 ① 用法

肝脏合成脂肪的时间多在夜间进行，药物的血浆峰浓度与达峰时间与脂肪合成峰时间同步，有助于提高疗效。

洛伐他汀、辛伐他汀的血浆峰浓度出现于服后1～ 4小时，其t1/2短，约为1～4小时，两者又属于亲脂性内酯环型结构，食物可提高药物的生物利用度，因此服用时间为晚餐时最佳。

普伐他汀的t1/2约为1.5～2小时，氟伐他汀的t1/2 约为0.5～1.2小时，匹伐他汀的t1/2约为4小时，三者兼具脂溶性和水溶性，口服不受食物影响，因此三者的服用时间为睡前服用。

阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的t1/2约为20小时，两者的吸收也不受食物影响，因此服用不受时间和食物限制，一日内任何时间服用均可。

② 用量

洛伐他汀剂量一日1次20mg；辛伐他汀剂量一日1次10mg；普伐他汀剂量一日1次10～20mg；氟伐他汀剂量一日1次20mg；阿托伐他汀剂量一日1次10mg。起始剂量为10mg每天，最大使用剂量为80mg每天；瑞舒伐他汀剂量一日1次5～40mg，开始治疗时应从5mg开始，需要时增至20～40mg，不宜开始时直接用40mg；匹伐他汀剂量一日1～2mg。

作用强度不同

在有效剂量（10～40mg）时，辛伐他汀使LDL降低为30%～40%，普伐他汀为20%～30%，阿托伐他汀为40%～50%，瑞舒伐他汀为55%～65%。而匹伐他汀1mg即可使LDL降低30%。

肌不良反应大小不同

临床试验中使用他汀类药物治疗时患者的肌肉症状发生率为1.5%~3%。

他汀类药物按脂溶性和水溶性分类的话，洛伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿伐他汀、匹伐他汀属于脂溶性他汀，普伐他汀、瑞舒伐他汀属于水溶性他汀。其中，亲水性的他汀类药物对骨骼肌的影响较小。   

对肝肾功能影响不同

洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀口服后主要经肝脏代谢和消除，因此肝病史患者应慎用。而轻、中度肾功能不全者无须调整剂量。

氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经CYP2C9代谢的药物。

普伐他汀不经肝细胞酶（CYP3A4）代谢，经双通道清除，对于肝肾功能不全者可以代偿改变代谢途径而清除，因此适用于肝或肾功能不全者。

瑞舒伐他汀经肝肾代谢，适用于轻度肝肾功能不全者。匹伐他汀经肝脏代谢，肝功能异常者慎用。

值得一提的是，无论哪种他汀类药物，不良反应发生率有随剂量增加而增加的趋势，使用过程中需要予以注意。

与其他药物的相互作用有异同

普伐他汀代谢不需要肝药酶参与，因此药物相互作用发生率最低。瑞舒伐他汀药物和匹伐他汀相互作用发生率也较低，匹伐他汀的环丙基侧链使其避免经过 CYP3A4 代谢，仅有极少部分经 CYP2C9 代谢。而相反，辛伐他汀和洛伐他汀药物相互作用发生率最高。

胺碘酮：此药通过肝药酶 CYP3A4 代谢，不宜与辛伐他汀和洛伐他汀同时使用。

钙离子拮抗剂：维拉帕米和地尔硫卓与此类药物相互作用明显，不宜合用。

大环内酯类抗生素：红霉素和克拉霉素与他汀类药相互作用明显，前者可能与增加胃肠运动有关，后则则通过竞争肝药酶产生相互作用，不宜合用。

贝特类降脂药：吉非罗齐与他汀类药的相互作用远较非诺贝特常见。

唑类抗真菌药：氟康唑、伊曲康唑及伏立康唑均可增加他汀类潜在的毒性，不宜合用。

有的他汀经CYP3A4代谢，如阿托伐他汀，会竞争性增加其他经此酶代谢药物的血药浓度。为避免此类相互作用，可更换为不经此酶代谢的他汀类，如氟伐他汀，或者错开药物给药时间。

与葡萄柚汁是否有相互作用不同。葡萄柚汁含有抑制细胞色素P4503A4的成分，能够增加经细胞色素P450 3A4代谢药物的血药浓度。服用辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀时，避免饮用葡萄柚汁，常规饮用量（<1.2L）的葡萄柚汁对其它他汀类药物影响较小。有相关研究表明橙汁也有类似影响，需引起注意。

相关链接：瑞舒伐他汀4“最”

1. 最强降脂的他汀瑞舒伐他汀。根据美国食品药品管理局（FDA）认证显示：仅瑞舒伐他汀20mg和阿托伐他汀80mg可强效降低LDL-C达50%以上。据资料显示，中国人的血脂水平普遍低于外国人，建议服用中低等强度他汀。由于阿托伐他汀80mg在国人中经验不足，需谨慎使用。

2. 最耐受的他汀瑞舒伐他汀。国外的一项“与他汀类药物相关的非心血管效应”研究表明，有73%的高血脂患者至少可以间接耐受他汀达中位时间31个月，与不耐受患者相比，他们的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平显著降低，患者的死亡率也明显降低。这项研究表明瑞舒伐他汀是最耐受的他汀类药物。

3. 最先研发5mg的他汀瑞舒伐他汀。他汀在国外首次研发，起始剂量为20mg。由于人种差异，国外20mg的他汀对国人副作用较大，为了探索适合中国人体质的他汀，鲁南制药开始尝试在不影响治疗效果的情况下，将药物的剂量降低到5mg。5mg他汀是根据中国人药代动力学研发的，更适合中国人体质，降脂效果与阿托伐他汀20mg相当，但是副作用大大减少，价格更优惠。

4. 最先通过一致性评价的他汀瑞舒伐他汀。药物一致性评价，是《国家药品安全“十二五”规划》中的一项药品质量要求，即国家要求仿制药品要与原研药品质量和疗效一致。

具体来讲，要求杂质谱一致、稳定性一致、体内外溶出规律一致。